REALIZADO POR
Catherinn Mendieta
Marcela Romero
Sandra Barrera
Dany Rodriguez
REALIZADO PARA LA CLASE
Estrategias de intervencion Cardiopulmonar
PRESENTAR A
Patricia Cáceres
CORPORACION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA
domingo, 6 de mayo de 2018
VENTILACION MECANICA INVASIVA
La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital. Un ventilador mecánico es una máquina que ayuda a respirar cuando una persona no puede respirar en la medida suficiente por sus propios medios. También se lo puede llamar ventilador o respirador.
Al utilizar la VM deben considerarse los riesgos y beneficios que esta intervención tiene y trazarse una serie de metas a cumplir, siendo las principales:
Mantener adecuado intercambio de gases:
Garantizar la oxigenación
Garantizar la ventilación.
Reducir el trabajo respiratorio.
Garantizar la permeabilidad de la vía aérea
INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA VM.
Son múltiples las indicaciones por las cuales un paciente puede requerir el
soporte con VM, de manera general estas incluyen:
1) Mantener el intercambio gaseoso (ventilación y oxigenación)
2) Disminuir o sustituir el trabajo respiratorio
3) Conseguir la expansión pulmonar
4) Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y por el corazón.
Insuficiencia Respiratoria.
La indicación principal para la asistencia a la VM es la insuficiencia
respiratoria, definida como la presencia de oxigenación inadecuada
ó ventilación alveolar inadecuada ó ambos. La apnea ó paro
respiratorio es una forma extrema de la misma y una absoluta
indicación de VM.
Insuficiencia Cardiaca.
Ya sea moderada o severa, la insuficiencia cardiaca tarde o
temprano provocará una pobre reserva respiratoria, lo que resulta
en un incremento en el trabajo respiratorio y finalmente falla
respiratoria. El soporte con VM disminuye el trabajo respiratorio y
disminuye las demandas de oxígeno del corazón.
Alteraciones Neurológicas y Neuromusculares.
Este tipo de alteraciones requieren VM por muchas razones:
primero, ciertos problemas neuromusculares como síndrome de
Guillán Barré, mielitis trasversa, botulismo e ingestión de drogas
puede resultar en disminución de la ventilación por debilidad
neuromuscular e hipoventilación hipercarbia e hipoxemia;
segundo las alteraciones del sistema nerviosos central que provocan
disminución o pérdida del estado de alerta existe también pérdida de
los reflejos protectores de la vía aérea, siendo necesario garantizar su
permeabilidad mediante la intubación; tercero, la VM se instituye
deliberadamente para controlar la ventilación y prevenir isquemia cerebral
ya sea secundaria a hiperventilación hipocarbia y vasoconstricción
cerebral o a hipoventilación, hipercarbia, vasodilatación cerebral e
incremento en la presión intracraneal.
CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA VM.
Existen diferentes criterios para iniciar la VM, los cuales se dividen en:
Criterios Absolutos
‐ Apnea
‐ Ventilación alveolar inadecuada inminente:
• PaCO2 mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crónica).
• Capacidad vital menor de 15ml/kg.
• Espacio muerto ó índice volumen corriente mayor de 6.
‐ Falla en la oxigenación arterial (excepto hipoxemia crónica y
cardiopatías cianógenas).
• Cianosis con FiO2 mayor de 60%.
• Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%.
• Gradiente A-aO2 mayor de 300 torr con FiO2 del 100%.
• Relación V/Q disminuida (cortos circuitos) mayor de 15-20%.
- Paro cardiorespiratorio.
Criterios Relativos
‐ Asegurar función ventilatoria.
‐ Hipertensión intracraneal.
‐ Insuficiencia cardiaca.
‐ Disminuir el costo metabólico de la respiración.
‐ Falla respiratoria crónica.
- Insuficiencia cardiaca o choque.
CLASIFICACIÓN DE LOS VENTILADORES MECÁNICOS
CONVENCIONALES DE PRESIÓN POSITIVA.
Un ventilador mecánico es esencialmente un generador de flujo,
por lo que de manera primaria se clasifican por esta característica en
ventiladores de flujo continuo y de flujo intermitente, lo cual no debe
confundirse con el patrón de flujo (ver programación).
Ventiladores de flujo continuo:
Se trata de los ventiladores neonatales los cuales mantienen un flujo
continuo de gas en el circuito de VM durante todo el ciclo respiratorio,
por lo que el paciente puede respirar espontáneamente en cualquier
momento sin necesidad de abrir ninguna válvula. Generalmente son
iniciados por tiempo, presión y algunos por flujo, limitados por presión,
la cual mantienen durante el tiempo inspiratorio programado y ciclados
por tiempo.
Ventajas
• Sencillos y fáciles de usar.
• Ofrecen poca resistencia a la respiración espontánea del paciente.
• Algunos ventiladores ofrecen inicio y ciclado por flujo (Bear 750,
Baby Log 800 plus, SLE 2000 y SLE 5000)
• Algunos ventiladores ofrecen VMC y ventilación de alta frecuencia
(SLE 2000, SLE 5000, Baby Log 8000 plus)
Desventajas
• Tienen modas de ventilación limitadas, algunos ventiladores
recientes incluyen modas controladas por presión soporte y doble
control (presión o volumen).
• Solo pueden ser usados en recién nacidos y lactantes menores
a 10 kg de peso.
• Solo algunos ventiladores cuentan con la posibilidad de presión
soporte.
Ventiladores de Flujo Intermitente:
En estos no existe un flujo continuo en el circuito de VM. Durante la fase espiratoria
si el paciente requiere conseguir aire, tiene que abrir la válvula inspiratoria del
ventilador. Son iniciados por tiempo, presión o flujo, controlados y ciclados por
volumen.
Ventajas
• Con mayor número de modas que permite control por presión, por volumen o
de doble control.
• Pueden ser utilizados en pacientes de cualquier edad y peso.
Desventajas
• Más complejos y difíciles de usar.
• Mayor resistencia a la respiración espontánea del paciente.
MODOS CONVENCIONALES DE VM.
Una moda de VM es la forma mediante la cual un ventilador alcanza los
objetivos de la VM. debe considerar:
a) El objetivo u objetivos que se pretenden lograr con la VM.
b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carácter agudo o crónico.
c) Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.
d) El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente.
Ventilación Controlada por Volumen.
De acuerdo con la ecuación del movimiento del sistema respiratorio, si el
volumen o el flujo son las variables de control, entonces la PTR es
dependiente de las resistencias del pulmón, la pared torácica y del
circuito respiratorio, así como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular.
Es una ventilación con Vt constante y presión variable, con el inconveniente
de alcanzar presiones elevadas en la vía aérea y riesgo de barotrauma.
Ventilación controlada por presión.
Si la presión transrespiratoria (PTR) es la variable de control, entonces el
volumen y el flujo son dependientes de la resistencia del pulmón, la pared
torácica y el circuito respiratorio, así como de la distensibilidad y el esfuerzo
muscular. Es una ventilación con presión constante y VC variable, que
depende del estado de la vía aérea y el pulmón del paciente y por tanto tiene
mayor riesgo de volutrauma. El flujo generalmente es desacelerado.
Variables de fase
‐ De inicio o disparo: Es aquella que indica al ventilador cuando iniciar el
flujo inspiratorio o la inspiración propiamente dicha.
- La variable de control: Ya referida previamente es aquella que al cumplirse
indica al ventilador cuando detener el flujo inspiratorio.
‐ Variable de ciclado. Es aquella que al cumplirse indica al ventilador cuando
ciclar, es decir terminar la inspiración e iniciar la espiración. Con lo anterior se
pueden definir cuatro diferentes tipos de respiración, de hecho las modas actuales
de VM resultan de una combinación de estos tipos de respiración:
- Respiración controlada o mandatoria: Todas las variables de fase son
llevadas a cabo por el ventilador, ninguna por el paciente.
- Respiración asistida: El paciente puede iniciar la respiración, pero las
variables de limite y ciclado se controlan por el ventilador.
- Respiración soportada: Las variables de inicio se lleva a cabo por el paciente,
la variable de control y ciclado pueden ser llevadas por el paciente y/o el ventilador
- Respiración espontánea: Todas las variables de fase son llevadas a cabo por el paciente.
MODOS CONVENCIONALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Moda de Ventilación Controlada (VC).
Actualmente ningún ventilador moderno ofrece la VC como una moda
independiente, todos ellos se ofrecen con moda asisto-controlada, sin embargo
se describe aquí ya que facilitará la comprensión general de las demás
modas de VM.
‐ Características: Es la moda más básica de VM. El ventilador administra
el Vt programado (ventilación controlada por volumen) o una Pimax
programada (ventilación controlada por presión) a la frecuencia programada,
independientemente del esfuerzo respiratorio del paciente. Todas las
variables de fase (inicio, limite y ciclado) se encuentran controladas por el
ventilador de acuerdo al valor de los parámetros programados.
El paciente no puede obtener un flujo de gas fresco aunque lo intente.
‐ Indicaciones:
Pacientes en coma profundo o con sedación profunda por alteraciones
neurológicas, respiratorias o hemodinámicas severas que requieren la sustitución
por completo de la respiración.
- Ventajas:
• El ventilador garantiza todo el esfuerzo respiratorio, existiendo menor riesgo
de hipo ó hiperventilación si la programación es la adecuada
• Disminuye el consumo de oxígeno, ya que elimina el gasto energético
utilizado en la respiración.
- Desventajas:
• No permite las respiraciones espontáneas del paciente.
• Produce mayor repercusión hemodinámica y riesgo de volutrauma y barotrauma
que las modas asistidas y espontáneas.
• Mayor riesgo de atrofia muscular de los músculos respiratorios.
Ventilación asistida/controlada (A/C).
- Características: Al igual que en la ventilación controlada, el ventilador
proporciona el Vt (A/C por volumen o A/C en moda de doble control) o la
presión (A/C por presión) programados y el número de respiraciones
programadas. Además, en respuesta a cada esfuerzo respiratorio del paciente,
el ventilador brinda otra respiración exactamente igual que las programadas.
Durante las respiraciones programadas (controladas) que hace el ventilador,
todas las variables de fase las controla el ventilador.
Indicaciones:
Es una moda de mantenimiento para pacientes con capacidad para iniciar
algunas respiraciones pero que no pueden mantener espontáneamente toda
la ventilación porque realizan pocas respiraciones y/o su esfuerzo respiratorio
es insuficiente.
algunas respiraciones pero que no pueden mantener espontáneamente toda
la ventilación porque realizan pocas respiraciones y/o su esfuerzo respiratorio
es insuficiente.
‐ Ventajas:
• No exige excesivo esfuerzo muscular al paciente.
• Permite la sincronización de la ventilación con el esfuerzo del paciente.
• Disminuye la necesidad de sedación.
- Desventajas:
• El esfuerzo del paciente se limita a disparar al ventilador. No se puede saber
si el esfuerzo respiratorio del paciente será suficiente para respirar espontáneamente.
• Si la sensibilidad es inadecuada puede producirse asincronía entre el
paciente y el ventilador aumentando el trabajo respiratorio y el riesgo de daño
asociado a la ventilación.
• La frecuencia respiratoria mínima que recibirá el paciente será la programada
en el ventilador, por lo que puede ocurrir hipoventilación si esta es muy baja y
no existen esfuerzos adicionales por parte del paciente o si estos no logran
vencer el valor de sensibilidad de inicio programado, en donde además de
hipoventilación puede ocurrir fatiga muscular.
Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV).
- Características: El ventilador proporciona respiraciones controladas con el
Vt (IMV por volumen o IMV en moda de doble control) o Pimax (IMV por
controlado por presión) programados en el número de respiraciones
programadas. Además, entre las respiraciones programadas permite que
el paciente respire espontáneamente obteniendo un Vc, que depende de
el esfuerzo del paciente a partir de un flujo continuo que el ventilador brinda
durante el tiempo espiratorio, pero sin generar presión en la vía aérea (Pimax)
y a partir del PEEP programado, en otras palabras, las respiraciones
espontáneas, que no asistidas, la realiza el paciente en moda CPAP invasiva
y sin tener ninguna sincronía con las variables de fase de inicio ni de ciclado
del ventilador
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
- Características: En esta moda si no existe esfuerzo por parte del paciente,
éste recibe respiraciones controladas al Vt o Pimax programados y en el
número de respiraciones programadas. la palabra sincronizada hace referencia
al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para
sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador
cuando vence la sensibilidad de disparo (el paciente controla la variable de
inicio); si cuando le toca iniciar al ventilador el paciente está espirando, el
ventilador espera a que termine la espiración, así reduce el riesgo de
volutrauma y/o barotrauma.
Indicaciones:
• VM en paciente con esfuerzo respiratorio presente.
• Destete progresivo y retiro de la VM. Ventajas:
• Asegura una ventilación controlada suficiente y permite las respiraciones
espontáneas del paciente.
• Produce menor repercusión hemodinámica con menor riesgo de daño asociado
a la ventilación que la VC y la A/VC.
• Disminuye el riesgo de atrofia muscular.
• Facilita la retirada progresiva de la ventilación, permitiendo al paciente asumir
progresivamente el mando de la ventilación.
progresivamente el mando de la ventilación.
• Es bien tolerada por los lactantes y niños.
- Desventajas:
• Mayor riesgo de hipo e hiperventilación que las modas controladas.
• Mayor riesgo de fatiga muscular por esfuerzo respiratorio excesivo en las
respiraciones espontáneas (se previene asociando PPS).
Ventilación con Presión Positiva de Soporte (PPS).
- Características: Cada respiración espontánea del paciente está ayudada por
el ventilador con una presión positiva preseleccionada que se suma a la presión
ejercida por el paciente. La PPS es mantenida durante todo el ciclo inspiratorio
espontáneo del paciente, de manera que en el ventilador permanece constante
la presión media de las vías aéreas gracias a un flujo servo-controlado y
desacelerado.
Indicaciones:
• Destete y retiro de la VM, disminuyendo progresivamente el valor de la PS.
• Puede utilizarse como ventilación Inicial en pacientes con esfuerzo respiratorio
presente pero insuficiente.
• Asociado a la SIMV en pacientes con esfuerzo respiratorio espontáneo
insuficiente.
- Ventajas:
• Sólo actúa en las respiraciones espontáneas y por tanto puede combinarse
con CPAP, facilitando la retirada de la VM.
• El paciente es quién manda y el ventilador respeta su esfuerzo y lo
complementa.
• Puede ajustarse la ayuda dependiendo del esfuerzo del paciente.
• Reduce la necesidad de sedación.
• La PPS aumenta los esfuerzos inspiratorios espontáneos del paciente.
• Reduce el trabajo respiratorio, favorece la utilización de los músculos
respiratorios.
Desventajas:
• Mayor riesgo de hipoventilación cuando no está asociada a SIMV.
• El paciente tiene que abrir la válvula de sensibilidad lo que puede producir
problemas de sincronización en neonatos y lactantes pequeños.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
‐ Características: El ventilador mantiene una presión positiva a lo largo de
todo el ciclo respiratorio sin ciclar. La respiración depende exclusivamente del
paciente. Se puede aplicar con un ventilador o con un sistema de flujo continuo
con o sin válvula de presión. Si se aplica con ventiladores convencionales es
preciso tener activo el mando de sensibilidad:
‐ Indicaciones:
• Última fase del retiro de la VM, previa a la extubación.
• Ventilación en pacientes con esfuerzo respiratorio conservado pero insuficiente
para mantener abierta la vía aérea y/o los alveolos.
‐ Ventajas:
• Sencilla y fácil de utilizar.
• Puede combinarse con PS.
• Previene el colapso alveolar y la perdida de capacidad residual funcional y por
tanto mejora la oxigenación y reduce la fatiga muscular.
• Puede utilizarse en ventilación Invasiva o no Invasiva.
‐ Desventajas:
• En ventiladores de flujo discontinuo: el esfuerzo respiratorio que tiene que
realizar el paciente para abrir la válvula inspiratoria y conseguir aire puede ser
superior a la ayuda que le proporciona el ventilador en CPAP.
• Si el paciente presenta apnea el ventilador no inicia ventilaciones controladas.
RECOMENDACIONES DE LA PROGRAMACIÓN VM EN PATOLOGÍAS ESPECIFICAS
Para mejorar la oxigenación
• Aumentar FiO2: es el método más rápido en la hipoxemia aguda. Tener en
cuenta que una FÍO2 > 60% en el niño y > 40% en el recién nacido es tóxica.
• Aumentar PEEP
• Aumentar el Ti y/o el tiempo de pausa inspiratoria.
• Aumentar Pimax o el Vt, sobre todo si se asocia a hipercapnia.
• Aumentar la frecuencia respiratoria (si se asocia a hipercapnia).
Para Mejorar la Ventilación
• Aumentar el Vm aumentando la frecuencia respiratoria y manteniendo
el mismo Vt o Pimax.
• Aumentar el Vm aumentando el Vt o Pimax y manteniendo la misma
frecuencia respiratoria.
• En pacientes con atrapamiento aéreo por bronco espasmo, broncodisplasia,
asma o bronquiolitis.
ARTICULO CIENTIFICO: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2017/ti174c.pdf
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